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《广州市社会医疗保险办法》7月1日实施 市医保局详解经办业务指引

《广州市社会医疗保险办法》7月1日实施 市医保局详解经办业务指引

    

一、《办法》取消了过渡性基本医疗保险金的规定,达到法定退休年龄又未达最低缴费年限的参保人应该如何办理呢?

总体按老人老办法,新人新办法的原则处理,即对于《办法》实施前已在按月缴纳过渡金的退休人员,可以按原政策规定继续按月缴纳过渡金并享受相应医保待遇;原已核定过渡金但未缴纳的,可以按原政策规定继续缴纳过渡金,如跨社保年度缴纳的则需到地税部门重新核定过渡金缴费基数。

对于《办法》实施前未办理过过渡金核定手续的参保人不能通过缴交过渡金的办法办理退休。今后参保人员达到法定退休年限后,职工医保费缴费对于未到规定年限且符合延缴职工医保费的人员,可以以个人身份申请办理职工社会医疗保险业务,按月延缴职工社会医疗保险费直至缴满年限,延缴期间享受在职待遇,具体缴费金额为上年度本市在岗职工月平均工资的60%后的10%。本市户籍的退休延缴人员,不延缴职工医保费的,可按规定参加城乡居民社会医疗保险。

链接:符合延缴职工医保费的人员具体指以下四类:

1.在本市行政区域内的社会保险经办机构按月领取职工养老保险基本养老金或者用人单位领取退休费的退休人员;

2.参加职工社会医疗保险的本市户籍灵活就业人员;

3.在本市行政区域内的社会保险经办机构延缴职工基本养老保险费的人员;

4.符合国家和省流动就业人员医疗保险关系转移接续规定可以在本市延缴职工社会医疗保险费的人员。

二、灵活就业人员医保取消后,灵活就业人员如何衔接参保及如何缴费?

(一)如何衔接参保

《办法》实施前已参加灵活就业人员医保的参保人,如未选择参加城乡居民医保的,从201510月起统一变更为参加职工社会医疗保险。具体如下:

非本市户籍职工从71日起统一参加职工社会医疗保险。

本市户籍灵活就业人员可选择参加职工社会医疗保险或城乡居民社会医疗保险。具体有以下三种情形:

1.参保人从71日起要求变更为职工社会医疗保险的,请携带户口本和身份证原件及复印件到主管地税部门办税服务厅办理变更手续。

2.参保人从71日起要求变更为城乡居民医疗保险的,请携带户口本和身份证原件及复印件,到主管地税部门办税服务厅办理灵活就业人员医疗保险停保手续后,再到本人户籍所在地或本市居住地街镇公共服务机构按照年度中途参保方式办理2015年度城乡居民医保参保手续,并自参保缴费次月起享受城乡居民医保待遇(至20151231日止),同时由于2016年度城乡居民医保的医保费征收工作将自20159月起开展,如参保人需参加2016年度城乡居民医保的请一并于帐号中备足两个年度的缴费费用(2015年度152元,2016年度167元)。

3.参保人7月至9月未到地税部门办理险种变更手续的,可以继续缴纳灵活就业人员医疗保险,按规定享受原灵活就业人员医保待遇。从10月份起,对于未办理变更手续的参保人,地税部门征收系统将统一变更为参加职工社会医疗保险。所以参保人无需专门跑地税部门办理变更职工社会医疗保险的参保手续,到了10月份地税部门都会统一为参保人办理变更手续的。

(二)缴费情况

灵活就业人员参加职工医保的缴费基数将从上年度本市在岗职工月平均工资的100%降低至60%,缴费率则为10% (三)灵活就业人员转为职工社会医疗保险后,按照职工社会医疗保险的待遇标准享受相关待遇,新增个人账户待遇,每月将按规定划入一定比例的个人账户资金,可于当月18日后持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询,也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。

三、对《办法》中个人账户余额的继承规定,如何理解?

《办法》实施前已死亡的参保人员,其个人账户余额从201571日起计算2年内无继承人申领的,按规定纳入统筹基金;《办法》实施后死亡的参保人员,其个人账户余额从其死亡之日起计算2年内无继承人申领的,按规定纳入统筹基金。

四、职工医保最高支付限额变化情况?

(一)《办法》将普通门诊费用纳入统筹基金最高支付限额进行累计。2015职工医保年度职工医保基金最高支付限额为445470元。

(二)职工重大疾病医疗补助金支付参保人员就医医疗费用范围及最高限额有所调整,建立了动态调整机制。

1.普通门诊医疗费用纳入职工重大疾病医疗补助基金支付范围,具体支付比例、规则不变。

2.在一个职工医保年度内,职工重大疾病医疗补助基金累计支付参保人员就医医疗费用的最高限额调整为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。2015职工医保年度的标准为222735元。

参保人2015职工医保年度合计的支付限额将达到66.8万元。

五、《办法》中专门对补缴问题进行了规定,应如何理解?

在《广州市社会医疗保险条例》中已对补缴问题进行了规定,《办法》又专门予以强调:

一是用人单位不按规定为职工参加职工社会医疗保险的,用人单位应补缴应缴费用、利息和滞纳金,职工社会医疗保险累计参保人员缴费年限,不补付待遇,期间参保人员发生的有关医疗费用及应享受的待遇由负有缴费义务的用人单位承担。

二是用人单位虽然依法办理了参保登记,但是没有按时缴纳职工社会医疗保险费的,从欠缴次月起,参保人员暂不享受职工社会医疗保险待遇;在欠缴之日起3个月内(从开始欠缴之月起连续计算至补缴上月止,下同)补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,职工社会医疗保险可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用,累计参保人员缴费年限并将相应金额补划个人账户;在欠缴之日起3个月后补缴的,职工社会医疗保险累计参保人员缴费年限,不补付待遇,期间参保人员发生的有关医疗费用及应享受的待遇由负有缴费义务的用人单位承担。
  三是参保人员个人不按时缴纳职工社会医疗保险费的,不予补缴,期间参保人员应享受的职工社会医疗保险待遇由负有缴费义务的个人承担。

因此,市医保局专门提醒各参保单位和参保人,要注意查核缴费帐户内是否有足额资金缴交职工医保费及查核征缴结果,以免影响医保待遇正常享受。

市医保局温馨提示:如需了解更多《广州市社会医疗保险办法》实施后的对参保人的影响情况,也可关注广州医保微信公众号或登录广州医保管理网查询了解。


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